صفحه 1 از 3

ثبت تقاضای درمان
  1. سلام از اینکه ما را برای درمان پذیرفته اید متشکریم . خواهشمند است با دقت و حوصله به سوالات پاسخ دهید .
  2. نمایندگی
    Invalid Input
  3. نام و نام خانوادگی
    Invalid Input
  4. جنسیت
    Invalid Input
  5. تاریخ تولد
    / / Invalid Input
  6. سن بیمار
    Invalid Input
  7. نام کشور مبدا
    Invalid Input
  8. وضعیت تاهل
    Invalid Input
  9. تاریخ انقضای گذرنامه
    Invalid Input
  10. شماره پاسپورت
    Invalid Input
  11. شغل
    Invalid Input
  12. تلفن ثابت
    Invalid Input
  13. تلفن همراه
    Invalid Input
  14. پست الکترونیک
    Invalid Input
  15. شبکه اجتماعی فعال
    Invalid Input
  1. عنوان بیماری
    Invalid Input
  2. شرح بیماری
    Invalid Input
  3. سوابق درمانی
    Invalid Input
  4. چنانچه از سابقه واکسیناسیون خود قبل از ورود به کشور ایران اطلاع دارید، آنرا مشخص کنید
    Invalid Input
  5. چنانچه علائم خاصی دارد اعلام فرمایید
    Invalid Input
  6. سوابق و مدارک پزشکی خود را اسکن و پیوست فرمایید
    Invalid Input
  7. عکس درمانجو
    Invalid Input
  8. تصویر پاسپورت
    Invalid Input
  1. کد نمایندگی
    Invalid Input
    جهت دریافت تخفیف کد نمایندگی کشور خود را وارد فرمایید
  2. عدد امنیتی روبرو را وارد فرمایید(*)
    عدد امنیتی روبرو را وارد فرمایید
    جدیدصحیح وارد نشده است